Estetska kirurgija, otorinolaringologija, centar za proširene vene, Med Contour, Regen ACR Estetska kirurgija, otorinolaringologija, centar za proširene vene, Med Contour, Regen ACR

Usluge

Operacija krajnika

 

Kada, kako i zašto?

Krajnici (lat. tonzile) su nakupine limfatičkog tkiva u ljudskom organizmu, a nalaze se u ždrijelu. Čine tzv. Waldeyerov prsten koji se sastoji od ždrijelne tonzile u nosnom ždrijelu (sinonimi: treći krajnik, adenoidi, vegetacije), nepčanih tonzila u usnom ždrijelu (krajnici-mandule u laičkom žargonu), jezičnih i tubarnih tonzila. Kao dio imunološkog sustava smještenog na samom ulazu u aerodigestivni trakt predstavljaju prvu zonu kontakta i zaštite od različitih štetnih vanjskih utjecaja uključujući mikrorganizme koji mogu izazvati infekciju bilo udahnutim zrakom ili unosom u usta. Međudjelovanje staničnog (T-limfociti) i humoralnog (B-limfociti) mehanizma, koji uključuju plazma stanice, T- i B-limfocite, te makrofage, odgovorno je za zaštitu cjelokupne sluznice gornjih dišnih puteva. Krajnici se razvijaju još prije rođenja, te se nakon rođenja postupno uvećavaju, obično do dobi od 6-7 godina. Nakon toga njihova se važnost u obrani organizma postupno smanjuje što dovodi do smanjenja njihove veličine oko puberteta. 

Akutne upale adenoida vrlo su česte u mlađe djece, od 2.-7. godine života, a upale krajnika u općoj populaciji, kako u mlađoj, školskoj dobi, tako i u starijoj životnoj dobi. Najčešće prolaze brzo i bez komplikacija, međutim kod određenih bolesnika mogu nastati i ozbiljnije komplikacije, pogotovo nakon gnojnih bakterijskih upala. 

 

Poliklinika Sinteza - Otorinolaringologija - Operacija krajnika

 

Uvećana treća mandula 

Manja su djeca zbog nezrelosti obrambenog sustava posebno sklona čestim infekcijama, što dovodi do fiziološkog povećanja adenoida. Zbog anatomije i malih dimenzija nosnog ždrijela u male djece to uvećanje, ukoliko je trajno prisutno, uzrokuje smetnje disanja na nos, iscjedak iz nosa, hrkanje, disanje otvorenim ustima, smetnje sna i kašalj. Može doći do zaostajanja u tjelesnom razvoju djeteta, uz naznačen tipičan izraz lica: otvorena usta, pospan izgled, sekrecija iz nosa i/ili bljedoća kože lica. Povećani adenoidi dovode do poremećaja funkcije Eustahijeve tube, koja spaja nos i srednje uho, i do smanjenja tlaka zraka koji se nalazi u šupljini srednjeg uha i izljeva tekućine u njemu. To stvara pogodno tlo za razvoj bakterija i uzrokuje upalu uha (gnojnu upalu ili tzv. serozni otitis). Osim tegoba s uhom, uvećanje adenoida pogoduje razvoju bakterija u nosnoj šupljini, a time i učestalim upalama gornjeg dijela aerodigestivnog trakta. Upala sinusa kod djece vrlo je rijetka, ali je najčešće izravna posljedica povećanih adenoida.

Liječenje akutne upale nosnog ždrijela i adenoida provodi se prvenstveno toaletom nosa kapima i pumpicama za čišćenje nosa, inhalacijama, protuupalnim lijekovima (paracetamol, ekstrakti pelargonije), topičkim steroidnim sprejevima, a antibiotici se primjenjuju kod sumnje na bakterijsku infekciju. Vrlo je korisno dijete što prije naučiti da dobro ispuhuje nos.

Ukoliko usprkos navedene terapije i dalje dolazi do čestih epizoda upale ili roditelji primjećuju da dijete slabije čuje, otorinolaringološkim pregledom potrebno je utvrditi da li postoji uvećanje treće mandule i indikacija za operaciju. To je iznimno važno da bi se spriječio nastanak komplikacija u uhu s utjecajem na sluh i razvoj govora. Pregled se vrši kroz nos tankim i mekanim endoskopom što djeca podnose bez većih problema. Kada postoji sumnja na oslabljen sluh potrebno je učiniti mjerenje tlaka u srednjem uhu (timpanometrija) i kod starije djece snimanje sluha (audiometrija). Ove će pretrage pokazati u kolikoj je mjeri oštećen sluh i u konačnici definitivno pomoći u odluci o adenotomiji i eventualnom postavljanju ventilacijskih cjevčica u bubnjić.

 

You need Flash player 8+ and JavaScript enabled to view this video.

 

Operacija treće mandule

Uklanjanje treće mandule ili adenotomija rutinski je zahvat koji se vrši u kratkoj općoj anesteziji, a izvodi se kroz usta djeteta. Najčešće je dovoljan jedan zahvat, međutim, ponekad adenoidi ponovno narastu pa se operacija nakon nekoliko godina mora ponoviti. Izuzetno rijetko se izvodi kod djece mlađe od 2 godine, najčešće između treće i sedme godine, a budući da se adenoidi kasnije smanjuju kod odraslih je operacija rijetko potrebna. Oprez je potreban kod djece s bolestima zgrušavanja krvi (hemofilija, nedostatak nekih faktora zgrušavanja), rascjepom nepca i mišićnom distrofijom.

Sam zahvat traje nekoliko minuta. Ako je prisutna i upala uha, operacija će se nastaviti rezom na bubnjiću (paracenteza) i ako se u srednjem uhu nađe gust, želatinozan sadržaj kirurg će postaviti ventilacijske cjevčice u bubnjić. Nakon buđenja iz anestezije dijete je 3-4 sata pod liječničkom kontrolom, te ukoliko nema zamjetnog krvarenja, može već isti dan ići na kućnu njegu. Djeca se veoma brzo oporavljaju od zahvata. Obično osjećaju kratkotrajnu umjerenu bol i nelagodu. Izbivanje iz vrtića ili škole je 2-3 dana. Poslije operacije dijete može privremeno razviti tzv. nazalan govor («kroz nos») što spontano prolazi nakon 2-3 tjedna. Od komplikacija, koje su općenito vrlo rijetke, najčešće je krvarenje, koje spontano prestaje, a rijetko je potreban povrat u operacijsku dvoranu i njegovo zaustavljanje. Ventilacijske cjevčice ostaju u bubnjiću nekoliko mjeseci do smirenja upale i normalizacije tlakova u srednjem uhu. Vade se u kratkotrajnoj anesteziji ili spontano ispadnu iz uha.

 

Česte upale krajnika

U slučaju čestih ili kroničnih upala, nepčane tonzile više ne obavljaju svoju obrambenu funkciju već postaju žarište upale koja se manifestira bolovima u grlu, tegobama pri gutanju, zadahom iz ustiju, ali također mogu biti i bez simptoma. Krajnici pritom mogu biti uvećani, razrovani, s gnojnim čepovima, a prednji nepčani lukovi crveni. Beta-hemolitički streptokok odgovoran je za većinu slučajeva upale krajnika. Ali i mnogobrojni respiratorni virusi, uključujući Epstein-Barrov virus (EBV), koji uzrokuje mononukleozu, također mogu uzrokovati upalu.

Od upala uzrokovanih virusima i bakterijama važno je razlikovati kroničnu upalu krajnika i ždrijela zbog pojačane sekrecije iz nosne šupljine u ždrijelo (upala sinusa, devijacija nosne pregrade, alergija), podražaja sluznice pušenjem, konzumacijom alkohola, vraćanjem želučane kiseline kod gastritisa, unošenjem vruće i začinjene hrane i nizom drugih uzroka. Bolesnik osjeća peckanje u grlu, nadražaj na kašalj i gutanje, uz povremenu promuklost. Svakako da je u tim slučajevima potrebno liječiti uzrok i bilo bi pogrešno “operirati krajnike”.

 

Kada operirati krajnike?

Postoje 3 glavne indikacije kad treba pristupiti odstranjenju krajnika. To su značajno povećanje krajnika s opstrukcijom dišnih puteva, česte teške upale krajnika i sumnja na tumor krajnika. Ranije često spominjane opće komplikacije kao reumatska groznica i kronična upala bubrega više ne predstavljaju značajan problem u medicini razvijenih zemalja.

  1. Povećanje krajnika s opstrukcijom dišnih puteva kod djece gotovo je uvijek kombinirano s povećanom trećom mandulom i rješava se jednim kirurškim zahvatom. Kod odraslih nalazi se kod bolesnika s opstruktivnom apnejom u snu, koja ako se ne liječi, može dovesti do po život opasnih posljedica.

  2. Operacija krajnika se preporučuje kada osoba boluje godišnje oko 7 puta ili 5 i više puta unutar 2 godine od gnojne angine. Dodatni kriteriji su povišena temperatura, povećani limfni čvorovi, kvalitetno provedena antibiotska terapija koja nije dala rezultata. Dokazano je da nažalost samo 8% bolesnika s anginom uzima antibiotik barem devet dana. Indikacija se postavlja to strožije što je dijete mlađe. Prisutnost komplikacija angine kao što su peritonzilarni apsces, flegmona, tuberkuloza, daljnji su razlozi u prilog operaciji.

  3. Sumnja na tumor krajnika zahtijeva odstranjenje u svrhu dijagnoze i terapije.

 

 

Tonzilektomija ili tonzilotomija?

Odstranjenje krajnika ili tonzilektomija vrši se u općoj anesteziji, kod odraslih iznimno u lokalnoj, tako da se oba krajnika izljušte iz svog ležišta unutar nepčanih lukova. Ljuštenje se obavlja putem hladnih instrumenata, laserom, radiofrekvencijom, ultrazvukom ili mikrodebriderom. Do danas niti jedan od spomenutih instrumenata ili pomagala nema nedvojbeno dokazane prednosti pred drugima. Budući da nakon odstranjenja krajnika u nepčanim lukovima ostaje rana koja se ne može sašiti, njezino cijeljenje traje otprilike 2-3 tjedna nakon operacije. Postoperacijski tijek je bolan, usprkos lijekovima protiv bolova, ali ga djeca na sreću mnogo bolje podnose nego odrasle osobe. U prvim danima nakon operacije treba piti dosta tekućine, a ishrana se bazira na laganoj kašastoj hrani koja uključuje juhe, krumpire, sladoled, banane, jaja i sok od jabuke. Potrebno je mirovanje barem tjedan dana, a povratak svakodnevnim aktivnostima slijedi nakon 2 tjedna. Zbog cijeljenja operacijske rane i čišćenja tkiva nastaje neugodan zadah iz usta koji se može ublažiti grgljanjem i ispiranjem usta otopinom antiseptika.

Ozbiljna i po život potencijalno opasna komplikacija tonzilektomije je poslijeoperacijsko krvarenje. Javlja se u 8-14% slučajeva, a u 1-4% zahtijeva zaustavljanje krvarenja u operacijskoj sali. Najčešće se javlja unutar 12-24 sata nakon operacije (rano krvarenje) ili između 5. i 8. dana (kasno krvarenje), ali je moguće unutar 3 tjedna. Svake godine i u najrazvijenijim zemljama svijeta ima nekoliko smrtnih slučajeva zbog krvarenja nakon tonzilektomije. Iz tog razloga je neophodna uska suradnja liječnika i pacijenta odnosno roditelja kako bi postupanje u tom slučaju bilo koordinirano.

Ponekad su dječji krajnici povećani i predstavljaju značajnu smetnju gutanju, disanju i uzimanju hrane, ali nisu upalno promijenjeni. Dakle, oni su mehanički problem dok je njihova funkcija limfnog obrambenog organa sačuvana. U tom slučaju odstranjujemo samo jedan dio tkiva krajnika, dok ostatak unutar nepčanih lukova ostaje sačuvan. Ta operacija smanjenja, a ne odstranjenja krajnika, zove se tonzilotomija i vrši se pomoću lasera. Prednost te operacije je osim u činjenici da se čuva tkivo važno za razvoj imunog sustava organizma i u činjenici da je rizik krvarenja nakon te operacija značajno manji nego kod tonzilektomije. Iz tog razloga postoji preporuka da se kod sve djece mlađe od 6 godina prednost daje tonzilotomiji pred tonzilektomijom.

 

Info: Prof. dr. sc. Mislav Gjurić, dr. med.